우리나라의 4대 보험
ㄱ.국민건강보험
ㄴ.고용보험
ㄷ.국민연금
ㄹ.산업재해보상보험(산재보험)
*노인 장기 요양 보험(포함 5대 보험)
1)사회보장의 기능
ㄱ.최저 생활의 보장 기능
ㄴ.경제적 기능
ㄷ.소득재분배 기능
ㄹ.사회통합 기능
2)우리나라의 의료보장
ㄱ.의료보장에 관한 법률: 국민건강보험법, 산업재해보상보험법, 의료급여법
ㄴ.우리나라의 의료급여 수급권자: 의료급여란 국가가 보험료 부담 능력이 없는 저소득층(취약계층)의 의료를 공공부조 방식으로 보조하는 것으로써, 제 1종 수급권자와 제 2종 수급권자로 분류된다.
ㄷ.국민건강보험의 적용 대상: 크게 직장가입자와 지역가입자로 나뉜다.
a. 직장가입자: 임금 소득자 본인과 피부양자인 가족으로 나눌 수 있다.
b. 지역가입자: 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 자, 자신이 스스로 종사, 운영하는 사업에서 생기는 소득에 의하여 주로 생계를 유지하는 자영업자를 의미한다.(예: 비임금 소득자-농어촌, 도시 주민)
3)사회보험
ㄱ.국민건강보험
a. 국민건강보험의 특성: 강제 보험적 성격, 보험료의 차등 결정(형평 부과), 보혐급여의 균등 수혜, 단기 보험적 성격, 소득재분배 기능 수행, 위험 분산, 사회 연대성 강화
b. 본인일부부담제: 본인에게도 부담을 줌으로써 불필요한 의료 서비스를 이용하지 않게 하는 제도이다.
c. 우리나라 보험급여의 형태
ⓐ현물급여:요양기관(예: 병, 의원) 등으로부터 본인이 직접 제공받는 의료 서비스 일체를 말한다.(예: 요양급여, 건강검진)
ⓑ현금급여:가입자 및 피부양자의 신청에 의하여 공간에서 현금으로 지급하는 것을 말한다.(예: 요양비-만성신부전증 대상자의 복막관류액 및 자동복막투석 소모성 재료 구입비), 출산비, 장애우보장구급여비, 본인부담액상환제, 본인부담금환급금, 가정산소, 당뇨병 대상자 소모성 재료 구입비
ㄴ.국민연금
a. 소득 능력 상실 시에도 최저 생활을 할 수 있도록 소득을 보장한다.
b. 전 국민을 가입 대상으로 하여 보편주의를 실현한다.
c. 자본주의 사회의 소득 불평등을 완화하여 소득재분배와 국민 통합에 기여한다.
ㄷ.산업재해보상보험
a. 사업장에 고용되어 근무하던 근로자가 업무상의 산업재해로 부상 및 질병, 신체 장애나 사망 시, 재해근로자와 신속하고 공정하게 보상(근로복지공단)을 받을 수 있도록 하기 위한 제도이다.
b. 국가가 사회보험제도를 이용하여 모든 사업주에게 연대 책임을 지게 한다.
ㄹ.고용보험
고용보험은 실직 예방, 고용 촉진 및 근로자의 직무 능력 계발과 향상을 꾀하고 국가의 직업 지도와 직업 소개 기능을 강화하며, 근로자가 실업한 경우에 생활에 필요한 급여를 실시하는 제도이다.
ㅁ.노인장기요양보험제도
a. 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 세수, 목욕, 식사, 배설, 이동, 조리, 세탁, 간호 등 필요한 요양 서비스를 제공하는 사회보험제도이다.
b. 노인장기요양보험사업의 보험자 및 가입자: 장기 요양 보험 사업의 보험자는 국민건강보험공단이고, 장기요양보험의 가입자는 국민이다.
c. 노인복지법에 따른 노인의료 복지시설:노인요양시설, 노인요양공동생활가정
d, 노인복지법에 따른 노인주거 복지시설: 양로 시설, 노인 공동 생활 가정, 노인 복지 주택
e. 노인복지법에 따른 기타 노인 복지시설: 재가노인복지시설, 노인 여가 복지 시설, 노인보호 전문기관, 노인일자리 지원기관
f. 장기요앙급여의 종류
ⓐ재가급여: 방문요양(가정 등을 방문해 신체 활동과 가사활동 지원), 방문목욕, 방문간호, 주, 야간 보호, 단기 보호,
ⓑ시설급여: 노인 요양 시설, 노인 요양 공동 생활 가정(그룹홈)
ⓒ특별 현금 급여: 가족요양비, 특례요양비, 요양병원간병비
g. 장기요양 인정 신청 및 판정 절차: 노인 장기 요양 보험을 이용하고 자 하는 자는 신청(65세 미만 노인성 질환 대상자가 공단에 의사 소견서를 첨부하여 장기 요양 인정을 신청)→방문조사→장기요양 인정점수 산정→의사 소견서 제출 예외자 통보→의사 소견서 제출→등급판정 위원회 개최→등급판정 의 절차를 따른다.
4)진료비 지불 제도
우리나라는 행위별수가제를 근간으로 수정체 수술, 항문 및 항문 주위수술, 편도 및 아데노이드 수술, 서혜 및 대퇴부 탈장 수술, 충수절제술, 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개 등 7개 질병군에 한해 포괄수가제가병행되고 있다.
*대한민국의 진료비 보장제도는 행위별수가제와 포괄수가제이다.
ㄱ.행위별수가제
a. 장점
ⓐ의사의 적극적인 서비스 제공
ⓑ새로운 의료기술의 도입과 연구개발 촉진 유인
b. 단점
ⓐ의료인의 과잉 진료 및 과잉 투약
ⓑ시설 및 장비에 대한 과잉 투자
ⓒ치료 중심의 서비스에 치중
ⓓ국민 총 의료비의 증가
ㄴ.포괄수가제
a. 장점
ⓐ진료비 청구 및 심사업무 간소화
ⓑ과잉 진료 억제
ⓒ입원의 재원일 수 단축
b. 단점
ⓐ진료코드 조작을 통한 과잉진료
ⓑ예후가 불량한 질병군의 적극진료 여부에 대해 분쟁의 소지
5) 국민의료비
ㄱ.국민의료비의 개념: 국민의료비란 개인의 건강을 위해 지출되는 비용
(예: 개인이 구매한 약값, 치과에서 발치하고 지불한 금액, 한방병원에서 초, 재진 진찰료), 비영리 및 정부의 보건 프로그램을 위한 관리비, 국가가 의료보호 대상자를 위해 지불한 진료비, 민간 의료보험 가입자의 순비용, 보건 프로그램의 정부 지출, 비영리적인 보건 서비스 연구, 의료시설 건립 등에 소요되는 비용 등을 말한다. 여기서 환경 개선비나 전문 인력의 교육보조비는 제외된다.
ㄴ.국민의료비의 증가 원인
a. 노인 인구의 증가(인구의 노령화)
b. 노인들의 질병(만성질환) 증가
c. 도로 및 교통시설 확충으로 의료기관 이용 용이
d. 의료보험 적용으로 본인 부담의 비용이 감소(전 국민 의료보험)
e. 경제적 여유로 사소한 질병에도 병원을 찾는 빈도 증가
f. 의료 서비스의 고급화
g. 의료 서비스 양의 확대
h. 국민의 소득 수준 향상 및 급여 범위의 확대
i. 진료비의 보상방법
j. 의료기술의 발달과 병원 규모의 대형화
k. 의료 서비스 생산에 투입되는 재료비의 가격 상승
<노인이 보건소에서 받을 수 있는 서비스 종류>
ㄱ.치매관리 서비스: 국가적으로 노인 치매를 상담, 계획, 관리해주는 체계적인 프로그램이다.
a.사업목적: 치매예방, 조기발견, 재활 등 진행 단계별 적정 관리를 체계적이고 지속적으로 제공함으로써 채매 유병율을 감소시키고, 중증 치매를 예방하여 본인 및 가족의 사회적 부담을 경감시키고 삶의 질을 향상시키고자 한다.
b.내용: 치매조기선별검사, 정밀검사, 치매대상자 위생용품 지원, 치매 팔찌 발급 연계, 주간보호시설 및 전문 요양 시설 안내, 치매 대상자 인지 재활 프로그램 운영, 치매관련 강좌, 교육, 홍보, 치매원인 확진 검사비 지원, 국민 건강 보험 및 노인장기 요양보험과 연계된 치매 치료비 지원.
ㄴ.노인 건강 증진 사업 서비스: 국가적으로 노인 건강을 상담,계획, 관리해 준다.
a. 사업 목적: 지역 노인을 대상으로 체계적인 운동 및 건강관리 프로그램을 운영하여 자가건강관리 능력을 향상시키고, 운동 실천을 생활화하여 노년기건강 증진에 기여한다.
b. 내용:건강 100세 활력 프로젝트, 낙상 예방을 위한 어르신 생생 교실, 기타 노인건강관리 교육
ㄷ.노인건강진단 서비스
a. 서비스 대상: 시, 군, 구 관할 구역에 거주하는 만 65세 이상 의료급여 수급권자 중 노인건강진단 희망자. 단, 2011년 수검자 중 건강한 자는 제외(건강보험 가입자의 경우 국민건강 보험공단의 건강검진 수검 가능, 의료 급여 수급권자는 66세가 되는 해에 생애전환기 건강검진 수검 가능), 기타 보건소장이 노인건강진단이 필요하다고 인정하는 자
b. 검사 항목 : 노인건강진단 항목에 의해 실시하되, 보건소장은 노인 욕구 및 지역보건사업 특성에 맞는 검사가 실시될 수 있도록 예산 범위 내에서 검사 항목의 조정이 가능하다.
댓글